Tätigkeitsnachweis: Im Rahmen der Berufsausgaben eines/r	Stadtplaners/in					Die einzelnen erbrachten Leistungen sind stichwortartig 	
wurden folgende praktische Tätigkeiten ausgeübt:		zu beschreiben. Bei anteiliger Mitwirkung bei einzelnen	
		Leistungsphasen ist der erbrachte Leistungsanteil zu	
		schätzen.	
Objekt und Ort
genaue Bezeichnung sowie Umfang	Stadt-	Datum	Städtebau-	Datum	Bauleit-	Datum	Betreuung Pla-	Datum	
	entwicklung	von - bis	liche Planung	von - bis	Planung	von - bis	nungsbereiche	von - bis	

									

									

								
	
		Summe Zeit in Monaten		Summe Zeit in Monaten		Summe Zeit in Monaten		Summe Zeit in Monaten	

Ich versichere, dass die in diesem Formular gemachten Angaben richtig sind.

Ort ............................................................... Datum .........................................................

AL-Nr. SiP: ..............................

Name, Vorname SiP 
...........................................................................................................................................

Anschrift ...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Unterschrift ...........................................................................................................................................

Freie/r Mitarbeiter/in			von............................bis...............................

Angestellte/r				von............................bis...............................

Vollzeit					von............................bis...............................

Teilzeit/.......  Wochenstunden		von............................bis...............................	
Ich versichere, dass die in diesem Formular gemachten Angaben richtig sind.

Ort ............................................................... Datum .........................................................

AL-Nr: ..............................

Name, Vorname 
anleitende/r Stadtplaner/in.................................................................................................

Anschrift ...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Unterschrift/Stempel 
...........................................................................................................................................